…………………………………………..           
                                                                                                                        data sporządzenia
.............................................
              imię i nazwisko
.............................................
                   adres
…………………………………………..

...........................................................
                     telefon
…………………………………………
                 stan cywilny

...........................................................
                    PESEL

O  ś  w  i  a  d  c  z  e  n  i  e  
o  stanie  majątkowym
 
W związku ze złożonym wnioskiem z dnia ............................ w sprawie................................................................................................................................................................................................................................................
podatku od nieruchomości / podatku rolnego / łącznego zobowiązania pieniężnego (właściwe podkreślić) -  oświadczam, co następuje:
I. Dane rodzinne:
Liczba dzieci na utrzymaniu …………………………………………………………
Ilość osób na utrzymaniu ……………………………………………………………… 
II.  Sytuacja materialna Wnioskodawcy:
1. Wysokość   dochodów  netto podatnika (właściwie podkreślić i uzupełnić oraz dołączyć  stosowne zaświadczenie)
a/  ze stosunku pracy  ................................................................................
b/  z  działalności  gospodarczej  /podać jej zakres/ ........................
     ................................................................................................................
         c/   inne dochody i ich wysokości / właściwe podkreślić i uzupełnić/
	   -  renta /inwalidzka gr ........,  rodzinna/ ………………..
	   -  emerytura      ..................
-   prace zlecone .................
-   zasiłek dla bezrobotnych  ..................
	  -   zasiłek  z opieki społecznej  ................
	  -   alimenty .................

2. Wysokość  dochodów netto  osób   pozostających   we  wspólnym    
    gospodarstwie domowym (uzupełnić oraz dołączyć stosowne zaświadczenia i podać  
     stopień pokrewieństwa)

Lp   	Imię i nazwisko	Wiek  	Stopień 
pokrewieństwa	Miejsce pracy	Wysokość dochodu	
1						
2						
3						
4						

3. Ilość osób pozostających na utrzymaniu Wnioskodawcy - w tym ilość dzieci uczących  się (podać wiek i rodzaj szkoły, do której uczęszczają).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
4. Źródło utrzymania w przypadku pozostawania bez pracy (jeśli znajduje się Pan/Pani na utrzymaniu osób trzecich proszę podać rozmiar pomocy).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III.  Posiadany majątek zajmowane mieszkanie 
A.   Nieruchomości /podkreślić i  uzupełnić/
 -  dom jednorodzinny                                 o pow.  ...............
 - mieszkanie własnościowe                        o pow. ………….
 -  mieszkanie spółdzielcze lokatorskie       o pow. ................
 -  mieszkanie spółdzielcze własnościowe  o pow.  ...............
 -  działka budowlana o pow. ...........  
A1. Miesięczna  wysokość wydatków /dołączyć kopie rachunków/
-  czynsz                      ........................................................................
-  energia elektryczna  ........................................................................
      -  gaz                           .........................................................................
      -  woda                        ……………........................................................
      - nieczystości stałe i ciekłe …………………………………………………
      - spłata kredytu mieszkaniowego ………………………………………….
      - inne (podać jakie) ………………………………………………………….

B. Środki  transportowe /właściwe podkreślić, podać markę, numer rejestracyjny i rok  
      produkcji/ 
 - samochody ciężarowe  .......................................................................
 - samochody osobowe    .......................................................................
 - inne np. przyczepy       ........................................................................
              - spłaty ratalne za samochód ………………………………………………
 C. inne składniki majątku: np. oszczędności, udziały i akcie w spółkach    
      prawa handlowego .......................................................................................
      ......................................................................................................................
       ......................................................................................................................
IV.  Inne okoliczności mające wpływ na sytuację materialną Wnioskodawcy np. choroba, wypadek, kradzież, status bezrobotnego bez prawa do zasiłku. .......................................................................................................................
       .......................................................................................................................
       .......................................................................................................................
             .......................................................................................................................
        V. Stan zadłużenia wobec innych wierzycieli - wyszczególnienie z jakich    
             tytułów i na jaką kwotę.................................................................................
       .......................................................................................................................
       .......................................................................................................................
       .......................................................................................................................

VII. Zostałem/am zapoznany/a z zasadami naliczania opłaty prolongacyjnej od udzielanych rat.

VIII. Oświadczenie powyższe składam pod rygorem odpowiedzialności karnej   za składanie fałszywych zeznań - za co, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, grozi kara pozbawienia wolności do lat 3.

........................................					......................................... 
          data							    podpis Zobowiązanego